新宿西口鍼灸整体院

オンライン問診表

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  • メイ
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どのようなお仕事ですか？＊
当院を何で知りましたか？＊
  • 紹介者様
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どのような症状ですか？＊
症状を感じる場所全てにチェックをお入れください。＊
一番つらい症状を教えてください。＊
その症状は、＊ から
希望される治療はありますか？＊
今まで経験された治療はありますか？＊
過去に大きな病気や手術、入院されたことはありますか？＊
健康診断などで異常が出ることがありますか？＊
血圧はいかがですか？＊
血糖値はいかがですか？＊
以下のことを経験したことがありますか？
あてはまる症状があればチェックしてください。
日常生活の習慣についてお伺いします。＊
普段、運動はされていますか？
普段どのくらい寝てますか？
お酒は飲まれますか？
タバコは吸いますか？
女性の方にお伺いします。あてはまる事がありましたらチェックしてください。
生理痛
出産された方にお伺いします。あてはまる事がありましたらチェックしてください。
出産
【通信欄】
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